脳の病気まるわかり

脳血管造影

 

脳血管造影とは

 

 

 

脳血管造影は、一般にカテーテル検査とも呼ばれます。カテーテルとは医療用の細長いチューブのことです。尿道に挿入するチューブのことを尿道カテーテル、略して尿カテと呼びます。

 

英語ではangiography(アンギオグラフィー)と言いますが、略してアンギオとも呼ばれています。

 

カテーテル検査は、鼠径部の大腿動脈や手首の橈骨動脈、肘の上腕動脈など、皮膚の近くを走行する太い動脈から血管用のカテーテルを挿入して行います。カテーテルを心臓の冠動脈に進めると心臓カテーテル検査、略して心カテになります。一方、脳に向かう頚動脈に挿入すると脳カテーテル検査、もしくは脳血管造影、脳血管撮影となります。脳カテとは呼びません。

 

脳カテーテル検査は、様々な病変の診断用いられます。また、脳カテーテル検査を治療に応用して様々な疾患に用いられます。

 

 

検査に用いる場合、脳血管の走行の確認、病的に細い部分(狭窄部)や閉塞血管のほか、異常拡張部位(動脈瘤など)の評価、血管奇形(動静脈奇形など)の評価、血流が豊富な腫瘍の血流動態評価、大血管が腫瘍に浸潤されている場合の血管評価、病変のある血管の末梢組織に対するバイパス血流の有無の評価などに用います。

 

カテーテル検査は、MRICTと比較すると危険性の高い検査です。以前は、脳血管の評価には必須の検査でしたが、近年のMR血管撮影や3D-CT血管造影の発達により、診断を目的としたカテーテル検査の需要は減少しました。一方、カテーテルの発達や新たなデバイス(装置、器具)の発達に伴い、カテーテル検査の治療への応用が普及するに至りました。

 

カテーテルを用いた治療は、様々な疾患に用いられます。脳動脈瘤に対するコイル塞栓術、頚動脈や椎骨脳底動脈の狭窄症に対するバルーン拡張やステント留置術、急性期脳梗塞を伴う脳主幹動脈閉塞症に対する急性期血行再建術、脳動静脈奇形に対する他の治療(開頭摘出手術やガンマナイフ治療)と組み合わせた塞栓術、脳腫瘍の摘出手術の術前に行う栄養血管塞栓術などがその代表例です。

 

 

検査の流れ

 

検査前に検査着に着替えて頂き、点滴のルートを確保してから手術が始まります。患者さんには、ボーっとする注射薬を少し使います。

通常は、局所麻酔で検査を行います。通常は右鼠径部からカテーテルを挿入しますので、そのあたりに局所麻酔を注射します。カテーテルを大腿動脈に挿入して、頭の方に進めていくと、大動脈に到達します。

 

更に進めていくと、心臓に到達する手前で大動脈弓と呼ばれる部分があります。この部分からは、心臓側から、腕頭動脈、右総頚動脈、右鎖骨下動脈が枝分かれします。腕頭動脈は間もなく左総頚動脈と左鎖骨下動脈に分かれます。両側の鎖骨下動脈からは椎骨動脈が枝分かれします。頚動脈と椎骨動脈は脳へ向かう重要な血管です。

 

こうした血管にカテーテルを進めていき、カテーテルの先端から造影剤を流すと、造影剤が脳血管を流れていきます。造影剤は動脈から脳の毛細血管を通過して静脈へと流れていきます。

 

造影剤が脳内の血管を流れている間、断続的に頭部のX線写真撮影を行うことで、脳血管内部を流れる造影剤を映し出すことが可能です。これにより、脳血管の形が映し出されます。この手法を脳血管造影と呼びます。動脈相⇒毛細血管相⇒静脈相と連続撮影を行います。

 

通常は、左右の頚動脈(総頚動脈もしくは内頚動脈、場合により外頚動脈)と、片側の椎骨動脈の造影検査を行います。必要な全ての動脈の造影検査が終了したらカテーテルを抜いて検査終了となります。カテーテルを抜いたら、検査担当医が直ちにカテーテルが入っていた部位を強く圧迫します。数分~十数分圧迫して止血を確認したら、再出血防止のためにその部位をテープで強く固定します。

 

 

脳血管造影の危険性

 

脳血管造影検査は、通常行われる脳の検査の中では侵襲度の高いものです。主治医からきちんとした説明を受け、以下に挙げるものを含む様々な危険性を理解してから治療に臨むべきものです。

 

血管損傷(血管壁損傷、血管解離、動脈瘤形成、出血) 

 

カテーテル検査では、血管内をカテーテルが進んでいく際に血管壁を傷つけて出血したり動脈瘤を形成したりすることがあります。

 

脳梗塞 

 

カテーテルを進める際に、血管の壁にもともと付着していた動脈硬化性の老廃物(プラーク)が流れ出したり、血管の内部に血の塊が出来てそれが流れ出したりする可能性があります。すると、末梢血管で詰まってしまい、組織の血流が途絶えて脳梗塞を起こすことがあります。 無症候のこともありますが、麻痺や失語、視野欠損などの症状を起こすことがあります。

 

造影剤アレルギー

 

造影剤は、強いアレルギーを起こすことがある怖い薬剤です。アレルギーを起こしやすい体質の人では注意しなければなりません。軽いアレルギーでは、蕁麻疹や肌の潮紅などですが、重篤な場合には呼吸困難や血圧低下を引き起こすことがあります。

 

造影剤による腎機能障害 

 

造影剤は、腎臓に負担をかけます。腎臓の機能に問題がない方であれば問題はないのですが、もともと腎機能が低下している人では更に悪化する可能性があります。ですので、腎機能が低下している人では、造影剤を使用するメリットがリスクを上回らない限りは避けるべき検査と言えます。腎機能が極めて低下している患者さんに造影剤を使用すると、人工透析を受けなければならなくなる可能性があります。一方、慢性腎不全で透析を受けている方の場合には、腎機能を気にしなくても済むので、造影剤を用いることも可能です。

 

血腫形成

 

カテーテルを動脈に穿刺しますが、動脈血の勢いは大変強いものです。検査終了後にカテーテルをただ抜くだけでは止血されず、穿刺した部位から血液が溢れ出てきてしまいます。こうなると穿刺部位から大量出血したり、皮下に大きな血腫を作ってしまったりします。そこで、抜去した後はしっかりと圧迫する必要があります。更に、通常は枕子を用いた数時間の圧迫と安静が必要です。

 

 

カテーテル検査を応用した検査

 

マタステスト

 

左右2本ある内頚動脈のうちの一方の血流を遮断した状態で、反対側の内頚動脈撮影を行う検査です。 何故このように片側の血流を遮断するのかというと、それは手術中に一時的に血流を遮断したり、或いは治療上の必要性から片側の内頚動脈からの血流を永久遮断したりすることがあるからです。 血管造影検査の手法を用いて意図的に一時遮断することで、手術中に生じえる血流状態と同じ状態にして、血流遮断に耐えることが出来るかを調べておくのです。

 

血流を遮断する方法を2種類に大別する方法があります。簡便な方法は、用手マタスといって、血流遮断する側の首を強く圧迫することにより内頚動脈を遮断する方法です。これは簡易的な方法です。圧迫して一時遮断している間に反対側から造影剤を流すと、側副血行路が発達しているケースではこれを介して血流遮断された側の血流を補うことが出来ます。一方、側副血行路が乏しい場合には血流遮断された側の血管は殆ど映ってきません。こうして実際の血流の変化を確認するのが用手マタスです。

 

一方、バルーンマタスという方法では、血流遮断する側の内頚動脈に別のカテーテルを挿入して、そこで風船(バルーン)を膨らませることにより血流を一時遮断します。バルーンは長時間膨らませた状態を維持することが出来ます。バルーンマタスでは通常15-20分程度血流遮断した状態を維持します。その間に造影検査で血流動態の変化を確認すると同時に、血流遮断により症状が出現しないかどうかを確認します。脳虚血の症状は通常、早いケースでは直後から出現しますが、遅いケースでは10分以上経過してから徐々に出現します。

 

マタステストと類似の検査に、アルコックテストと呼ばれるものがあります。アルコックテストでは、片側の内頚動脈を遮断している間に椎骨動脈から造影剤を流して撮影を行います。この場合には、椎骨動脈-脳底動脈から主に後交通動脈などを介した側副血行路の発達の程度を確認します。

 

 

和田テスト

 

和田テストは、脳の機能を見る検査です。主に言語機能記憶機能について、右脳と左脳のどちらの関わりが強いかを判断する検査です。関わりの強い脳を、優位半球と呼びます。

 

原法では、内頚動脈の造影検査を行った後に引き続いて、片側の内頚動脈からアモバルビタールという麻酔薬を脳血管に流します。すると、その側の脳に一時的に麻酔がかかり機能が低下します。その状態で言葉をしゃべることが出来るか、そして記憶することができるかを確認するテストです。具体的には、物品を見せて名前を言ってもらったり、それを記憶してもらい後で見たものを尋ねたりします。麻酔がかかった側の脳に主な言語機能や記憶機能があれば、しゃべったり記憶したりすることができなくなるはずです。麻酔薬は短時間でその効果が切れてしまうので、心配する必要はありません。これを、左右の内頚動脈で行うことで、どちらの脳がより重要かを判定します。

 

ただ、アモバルビタールは古い麻酔薬で、麻酔薬として使用されることが殆どなくなってしまったため、代替薬として現在使用する主要な麻酔薬の一つでもあるプロポフォールが主に用いられます。プロポフォールも短時間で効果が切れるので、非常に使いやすい薬です。