脳の病気まるわかり

– 脳梗塞に対する治療の基本 –

 

脳梗塞に対する治療の基本

 

脳梗塞は、脳血管のうちの一部が詰まってしまい、血流が悪くなった脳組織が壊死してしまうことです。どこの脳血管がどういう機序で閉塞するかによって分類されます。 基本的には、脳の皮質に行く大血管(皮質枝)が閉塞するのか、それとも脳深部(基底核・内包・視床・脳幹)に行く細い血管(穿通枝)が閉塞するのかに分類されます。 また、局所の血管が動脈硬化の進行に伴い徐々に狭窄して閉塞する(血栓性)のか、それともどこか別の血管から血流にのって血栓が到達して突然閉塞する(塞栓性)のかに分類されます。なお、専門的には、血行力学性と呼ばれるものもあります。これは、血管が閉塞していないけれども高度に狭窄していて末梢の血流が不十分な状態で起こります。

 

脳梗塞に対する治療の基本としては、

 

成因に関する分類として

 

① ラクナ梗塞 (穿通枝、血栓性)

② アテローム血栓性脳梗塞 (皮質枝±穿通枝、血栓性(時に塞栓性・血行力学性))

③ 心原性脳梗塞 (皮質枝±穿通枝、塞栓性)

④ その他

 

のいずれに属するか

 

そして、脳梗塞からの時間経過に関して

 

① 脳梗塞の前兆発作がある (一過性脳虚血発作、一過性黒内症)

② 脳梗塞超急性期にある (発症から数時間以内)

③ 脳梗塞急性期~亜急性期にある (発症後間もない時期)

④ 脳梗塞慢性期 (過去に脳梗塞を起こし、症状があった)

無症候性脳梗塞あり (MRI/CTで脳梗塞を指摘された)

脳梗塞なし (検査で血管の狭窄あり)

 

のいずれに属するのか

 

により、治療方針を検討することです。

 

 

脳梗塞発症からの時間経過による治療の分類

 

① 脳梗塞の前兆発作(一過性の症状)

脳梗塞の前兆発作とは、脳梗塞のような症状が一過性に出現するが、数分から数時間以内に症状がほぼ消失する場合をいいます。医学的には、一過性脳虚血発作(transient ischemic attack; TIA)と呼びます。脳梗塞の症状と同じで、手足の脱力などが多いです。但し、症状はやや軽め、もしくは重い症状があってもすぐに軽くなります。 これは、一部の脳の血流が不足してぎりぎりの状態にある場合に起こります。血管に詰まりそうなところがあるとか、詰まってしまったけど他のところから血流が回ってきて補われている場合などがありえます。いずれにしても、脳血流が不足しているときに出現する症状ですので、脳梗塞になる一歩手前といえます。 また、この中には既に小さな脳梗塞が既に発症してしまっている場合もあります。

 

すぐに脳卒中の適切な診断が出来る施設に行って治療を開始する必要があります。

 

TIAの症状として重要なもののひとつとして、一過性黒内障と呼ばれるものがります。これは、片目の視野が一瞬真っ暗になるものです。目の動脈は脳の動脈(内頚動脈)から枝分かれしますので、この症状は内頚動脈狭窄の症状の可能性があり、重篤な脳梗塞の前触れかもしれません。

 

一方、TIAと間違われやすい症状の一つに、一過性の意識消失発作があります。突然立ちくらみがして両目の前が真っ暗になり、そのまま意識が遠くなって気付いたら倒れていた、という場合です。このような場合に意識の回復後の状態に問題がなく、手足の麻痺や失語などといった神経症状を伴っていなければ、元となっている原因が脳や脳血管である可能性は低いと言えます。むしろ、血圧の問題や自律神経系の異常、不整脈などを疑ってみる必要があるといえます。

 

 

② 脳梗塞超急性期(脳梗塞発症から数時間以内)

 

近年、脳梗塞超急性期の治療は大きく変わりつつあります。

 

 

t-PA(tissue plasminogen activator)

 

一つは、2005年に本邦でも認可が下りたt-PA(tissue plasminogen activator)と呼ばれる薬です。これは、閉塞した脳血管に詰まっている血栓(血の塊)を溶かす効能のある薬です。これを、脳梗塞発症から4.5時間以内に投与することにより、血流が再開して症状が改善する可能性があります。人によってはほぼ元通りに回復します。

 

但し、脳血流が再開することで救われるのは血流不足で機能不全に陥っていた脳組織であり、過度の血流不足で既に死んでしまった脳組織が蘇るわけではありません。もし、死んでしまった脳組織に血流が再開通すると、こうした脳組織はぜい弱なため、出血を来す危険性があります。そこで、時間を厳密に守ることが大切とされます。現在では、t-PAの使用は脳梗塞発症から4.5時間以内とされています。その他、いくつかの除外条件、慎重投与の条件などがあります。こうした難しい事情があるので、薬による有害事象が生じたときにすぐに対応できる施設において、資格を持った医師の指示によってなされるべきとされています。

 

 

機械的血栓回収療法

 

更に、近年では血管内治療が目覚ましく進歩しつつあります。これは、脳血管造影検査の応用です。カテーテルを閉塞した脳血管に誘導し、専用の血栓回収用デバイスを閉塞した血管に通して血栓を回収することができます(血栓回収療法)。t-PAは4.5時間以内とされていますが、こちらは8時間以内とされています。何らかの原因でt-PAの投与が出来なかった患者さんや、t-PAが無効だった患者さんでも、この治療により救われる可能性があります。ただし、この治療の対象となるのは一部の太い動脈に限られています。また、この治療は訓練を受けた専門医のみしか実施できず、施設により制限があります。

 

 

③ 脳梗塞急性期~亜急性期(脳梗塞発症から数時間~1ヶ月)

 

従来より、脳梗塞発症から間もない時期の初期治療は、症状進行予防もしくは若干の改善を目標とした点滴治療でした。この中には、オザグレルナトリウム、アルガトロバン、エダラボン、ヘパリンナトリウムなどがあります。それぞれ、対象となる脳梗塞や投与開始時期、投与期間などが異なります。ただ、現状でも、積極的な血栓溶解療法の対象外の患者さんにはこうした治療を行う事になります。

 

こうした点滴薬は、ある程度の効果があることは認められていますが、通常は症状が劇的に改善するようなことはありません。1~2週間連日投与するのが一般的です。

 

この時期の脳梗塞の最も重要な治療は、リハビリです。質のよいリハビリを受けるのと、そうでないのとではその後の状態に大きな差が出てきます。より早期のリハビリの質ほど、将来に与える影響は大きくなります。急性期の点滴治療が終わり、全身状態が安定していたら、可及的速やかに回復期リハビリ病院へ移ることが推奨されます。

 

 

④ 脳梗塞慢性期(過去に脳梗塞を起こし、症状があった、治療した)

 

過去に脳梗塞を発症して治療を受けたことのある患者さん、もしくは振り返ってみると明らかな脳梗塞の症状がある患者さんは、再発予防のための適切な治療を受けることが望ましいとされます。

 

既に詰まってしまった血管が再開通するわけではありませんが、脳梗塞の既往のある患者さんでは別の部位に新たな脳梗塞を起こす可能性が一般的に高いと考えられています。そこで、別の血管が閉塞しないように予防を行うことになります。

 

予防的に投与する薬は、脳梗塞の原因や背景となっている持病により多少異なります。原則として、高血圧・糖尿病・脂質代謝異常のある患者さんにはこれを改善するために運動療法・食事療法を行う、そして効果が不十分な時には薬により治療することが重要です。こうしたことにより、動脈硬化の進行を予防することができます。

 

そして何よりも重要なことは、喫煙者は禁煙することです。いくら薬で脳梗塞予防を試みても、喫煙をやめなければ脳梗塞発症のリスクを十分に抑えることができません。

 

脳血管の狭窄や閉塞を直接抑える薬として、抗血栓薬があります。これには、一般的に血小板の作用を抑える抗血小板薬と、血液中の凝固因子に作用する抗凝固薬というものの2種類があります。前者は主に脳血管や頚動脈などの末梢動脈の狭窄の進行予防に用います。後者は主に、心臓の不整脈により血栓ができるのを予防することを目的としています。

 

 

⑤ 無症候性脳梗塞(MRI/CTで見つかった脳梗塞)

 

高齢者にMRI検査を行うと、高頻度に無症候性脳梗塞を認めます。俗に、「かくれ脳梗塞」とも呼ばれるものです。これは、年齢とともに増加し、80歳代になると大抵の場合には大なり小なり認めることの方が多いと思います。こうした病変が高齢者で認められても必ずしも異常とする必要はないと思います。

 

脳のMRIやCTで無症候性脳梗塞が沢山認められる状態を、多発性脳梗塞と呼びます。これは、脳血管の動脈硬化が進行していて、新たな脳梗塞が出来やすい状態を示唆しています。また、それだけでなく、脳血管性認知症や脳血管性のパーキンソン症候群などの原因にもなります。

 

こうした病変に対する治療方針についてはまだ定まっていない部分もありますが、脳卒中学会のガイドラインによると、無症候性脳梗塞に対してはまずMRIと頚動脈エコーを行い、経過観察することを推奨しています。ただし、抗血小板薬の投与については慎重に行うべきとされており、まずは血圧喫煙などの危険因子のコントロールが重要です。

 

無症候性脳血管障害(脳卒中ガイドライン2009)

 

 

⑥ 脳梗塞なし(検査で血管の狭窄を指摘された)

 

脳血管の検査で狭窄が見つかりやすい部位の代表は、頚部で、総頚動脈が内頚動脈と外頸動脈に分岐する部位です。他に、内頚動脈系(前方循環系)では、頚動脈が頭蓋内に入ってすぐ、そして中大脳動脈の水平部(M1)などです。その他、椎骨脳底動脈系(後方循環系)では、椎骨動脈の起始部、頭蓋内に入ってから、そして脳底動脈などです。

 

無症候性狭窄がある場合の治療方針は、狭窄部位によっても異なりますが、基本的には抗血小板薬の内服、つまり薬物療法だと考えて差し支えありません。ただし、高度狭窄で血流が落ちている場合、そして狭窄部位に潰瘍を形成し、そこから脳梗塞の塞栓物質が頻繁に血流に流されて飛んでいっている場合には手術を検討します。

 

 

頸動脈狭窄症

 

(参照:頚動脈狭窄症

 

内頚動脈の分岐部の場合、60~80%以上の狭窄であれば外科治療の対象と考えられます。

 

この場合に行う治療は、直接血管を開いて狭くなっている部位を開く「頸動脈内膜剥離術(CEA)」と呼ばれる方法と、鼠径部などの血管から大動脈を通って頚部の血管にカテーテルを導引し、カテーテルからステントいうものを挿入する「経皮的頚動脈ステント留置術(CAS; 血管内治療)」とがあります。

 

動脈は、内側から内膜・中膜・外膜の3層構造をしていますが、狭窄している血管の内膜にはプラーク(粥腫)と呼ばれるコレステロールや脂質などの塊が蓄積しています。CEAでは血管を一時的に切り開いて、内膜をこそぎ取ってしまいます。CASでは血管の中から強制的に拡げます。 それぞれメリット、デメリットがあり、個々の患者さんによりどちらが適しているかという事があります。どちらを優先するかについては、プラークの性状、狭窄の長さ、狭窄している血管と首との関係、年齢、全身の血管(主にカテーテルが通る血管)の病変、心機能、腎機能などを考慮して総合的に判断します。

 

施設によってはいずれかしかしていないところ、いずれか一方を優先的に行う施設もあります。

 

 

頭蓋内の動脈狭窄

 

頭蓋内血管の狭窄の場合、脳血流量が不足しているかどうかがポイントになります。これを評価するにはSPECTという検査が重要になります。脳血流SPECTで左右差があり狭窄部位の血流が落ちている、更に血管を拡張させる薬(ダイアモックス)を用いてその反応性が悪い(反応性が10%未満、もしくはマイナス反応)症例では、脳血流の予備能が低下しているということで、手術を検討すべきとされています。 前方循環系(内頚動脈、中大脳動脈、前大脳動脈)の血管狭窄に対する手術では、血管を切り開くのではなく、バイパス血管を繋ぐ手術になります。 一方、後方循環系(椎骨動脈、脳底動脈)の血管狭窄に対するバイパス手術は容易でないので、考慮するとすればステント術になりますが、これも成績が芳しいものではないようです。

 

 

まとめ

 

脳梗塞を予防するためには、高血圧、糖尿病、脂質代謝異常、不整脈といった脳梗塞の危険因子をコントロールすることが重要です。また、喫煙は脳梗塞の可能性を高めますので、愛煙家の方で脳梗塞予防を考えていらっしゃる方には禁煙をお勧めします。

 

 

 

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