脳の病気まるわかり

– くも膜下出血 脳血管攣縮(れんしゅく) –

 

脳血管攣縮(のうけっかんれんしゅく); くも膜下出血後の脳梗塞

 

 

くも膜下出血になると、血管外に出た血液により脳の表面が覆われてしまいます。脳の表面や隙間には大小の多数の動脈(+静脈)が走行しています。こうした動脈の周囲も血液で満たされます。

 

このような状態になると、動脈の周囲にへばりついた血液が動脈を刺激して、動脈が過度に収縮してしまいます。この状態を脳血管攣縮と呼びます。

 

この反応は主にくも膜下出血発症後4日目~14日目頃までに起こりやすいとされます。脳血管が過度に収縮すると、脳が機能するために十分な血流を脳に送り込むことができなくなってしまいます。

 

脳血管攣縮の発生頻度は、症候性(症状を伴うもの)のもので30%、脳血管造影検査では70%に上るとされます。症状としては、頭痛、発熱、意識障害片麻痺失語などです。くも膜下出血の量が多い症例や、若年者などでその発生率が高くなるというデータもあります。

 

 

どうして攣縮は起きるのか

 

何故このような反応が起こるのかは、血管のメカニズムの研究になりますが、マクロの目から見た私の見解としては、再出血に対する体の防御メカニズムなのではないかと考えています。つまり、血管が細くなり血流が乏しくなることで、動脈瘤への血流を減少させ、それにより体が自然と脳動脈瘤の再破裂を予防しているのではないかと考えています。先に記しましたように、脳動脈瘤破裂後の再破裂は、破裂後間もない時期に起こりやすいものです。ですので、その時期の再破裂を予防しようと体が頑張っているものと考えます。

 

 

攣縮の診断

 

さて、くも膜下出血後にはこのように脳血管攣縮を起こしやすい時期があるのですが、これに対する有効かつ確実な予防・治療方法は未だ確立されていないと言っても過言ではありません。

 

脳血管攣縮の診断には、頭蓋骨を介した経頭蓋ドップラーエコー検査(transcranial doppler;TCD)が最も利便性がいいのですが、一定レベルの技術がないとできません。TCDでは、頭蓋内の主な血管の流速を測ります。その他、3D-CTAMRA(MR血管撮影)脳血管造影検査でも直接的に血管の太さを確認できます。

 

 

脳血管攣縮対策

 

 

脳血管攣縮の予防のために現在主に行われることは、血圧を通常よりも高めに維持すること、血管内の水分量を多めに維持して血管の拡張に努めること、血液中の赤血球濃度を適度に保つこと、そして血流改善を目的として使用でいる幾つかの薬を使用することなどです。

 

血圧を高めに維持する

 

血圧を下げると、細くて抵抗の高い血管に十分に血流を送り込めなくなってしまいます。ですので、血圧は通常よりも高めに維持して、なるべく末梢まで血液が届きやすいようにします。実際にどの程度の血圧にするかについては、施設の方針や患者の個人の状態にもよります。

 

脳血管ボリュームを保つ

 

血管内の液体の量が不足していると、脳血管も十分に拡張することが出来ないので、血管内ボリュームを保つようにします。その指標となるものとして、中心静脈圧などがあります。実際には、点滴を入れれば入れるほど血管内ボリュームが増えるわけではありません。吸収する水分量が増えると体内の自動調節が働いて、尿として出て行ってしまいます。ですので、体内の水分量を大めに保つことは難しいのですが、少なくとも脱水にしないことは重要です。

 

血液の濃度を保つ

 

血液濃度が低いと血管ボリュームを保ちづらくなりますが、血液濃度が高すぎると血液の粘調性が増して血流が滞ってしまいます。実際には、ヘマトクリットという値を指標にコントロールされていることが多いと思います。

 

血流の改善を促す薬の使用

 

主に、塩酸ファスジル(商品名:エリル)などが使用されます。この薬は、Rhoキナーゼという物質の効果を阻害することで、血管収縮を防ぐ薬です。通常は、動脈瘤治療終了し、出血のリスクが下がってから発症14~15日頃までを目安に、1日3回点滴で注射します。なお、高度の脳血管攣縮が生じている時には、脳血管造影を行って、脳動脈に選択的に塩酸ファスジルを注射することもあります。その他、オザグレルナトリウムも点滴で使用することが認められてはいますが、あまり使用されていないと思います。他には、抗血小板薬(アスピリン)、高脂血症治療薬(エイコサペンタン; EPA)、カルシウム拮抗薬などを併用する医師もいます。

 

 

経過、その他

 

 

脳血管攣縮の軽いものであれば経過は良好です。しかし、重度の場合にはあらゆる治療に抵抗性で、麻痺や失語、意識障害が後遺症として残ってしまったり、最重度の場合には死亡してしまうこともあります。

 

脳動脈瘤が未処置の状態で残っている患者さんにこうした治療(血圧をあげる、血管を膨らませる、血が固まりにくい薬を使用する)を行うと、脳動脈瘤が破裂する可能性が高まってしまいます。ですので、破裂の可能性がある血管をそのままにしていると、脳血管攣縮への対策が何もできないことになってしまいます。

 

その他、脳血管攣縮の強い時期に全身麻酔下に脳動脈瘤の再発予防のための治療を行うと、そのこと自体が脳梗塞発症のリスクを高めてしまいます。全身麻酔をかけると血圧が下がってしまい、脳血流も低下してしまうからです。

 

このような観点からも、脳動脈瘤に対する処置は可能な限り、くも膜下出血を発症してから3日以内に行うべきだとされています。逆に、一度破裂した脳動脈瘤を放置していると、脳血管攣縮の時期を過ぎた時期には再破裂の危険が高いものです。

 

 

 

くも膜下出血 関連記事