脳の病気まるわかり

パーキンソン病

 

パーキンソン病とは

 

 

パーキンソン病は、手や足が震える、動作が緩慢になるといった症状を特徴とする病気です。

 

1817年に英国のJames Parkinsonが最初に報告しました。発症年齢は50歳代後半~60歳代に最も多く、40歳以下で発症した場合には若年性パーキンソン病と呼ばれます。本邦では、10万人当たり100~120人のパーキンソン病患者さんがいると推定されており、全国に10万人強の患者さんがいることになります。

 

中脳の黒質緻密部のメラニン含有細胞が変性・脱落しています。そして、ドーパミン産生細胞の内部にはLewy小体と呼ばれる細胞内封入体が出現するのが特徴とされています。

 

基本的には遺伝の要素は低いことが多いのですが、患者さんの5~10%は家族性に発症するようです。

 

 

症状は

 

 

パーキンソン病は多彩な症状を呈します。主な症状として、安静時の振戦と無道・寡動(動きが緩慢)が挙げられます。歩く時に前かがみとなり歩幅が小さくなります。

 

振戦は、安静にしている時の振戦(安静時振戦)を特徴とします。意図した動作を行う時のみに生じる振戦(企図振戦・動作時振戦)と区別します。何もしていないときに片側の上肢または下肢のリズミカルな振戦が生じるようになり、それが次第に四肢に見られるようになります。

 

無動・寡動は患者さんの中心的な症状の一つです。自ら動くことが少なくなり、表情の変化も乏しくなり、まばたきも減少します。無表情なのが特徴的なことから、仮面様顔貌と呼ばれます。声が小さくなり、発声の抑揚がなくなって単調になります。

 

その他、筋強剛(筋固縮)、姿勢反射障害やすくみ足も代表的な症状です。筋強剛では、他者が患者さんの腕を急に曲げようとしたときにガクガクとした強い抵抗を感じる状態です。本来動かそうと意図していない筋肉に無駄な力が入ってしまい、手足をスムーズに動かせなくなってしまいます。歯車様の筋強剛とも呼ばれます。

 

姿勢反射障害とは、患者さんに立ってもらい、前や後ろに軽く押すとバランスを取って抵抗することが出来ずに、そのまま突進してしまうことをいいます。重度の場合には突進したまま倒れてしまいます。

 

患者さんは、歩き始めに足が出なかったり、方向転換がうまくできなくなったりします。これをすくみ足と呼びます。

 

パーキンソン病の患者さんは前傾姿勢(前かがみ)になります。歩行時の歩幅が小さくなり、歩行時に腕を振らなくなります。

 

振戦・筋強剛・無動・姿勢反射障害はパーキンソン病の四徴候と呼ばれています。

 

その他、自律神経症状や、精神症状といった運動症状以外の症状を伴うこともあります。

 

自律神経症状としては便秘、頻尿、発汗障害、起立性低血圧、嚥下障害などがあります。便秘は頻度の高い症状の一つです。

 

精神症状には幻覚・妄想などがあります。パーキンソン病に使用する薬は、幻覚や妄想を誘発することもあります。

 

 

診断は

 

 

パーキンソン病の診断は、主に上述のような典型的な症状があるかどうかによります。

 

パーキンソン病では病状の進行とともに症状が重くなりますが、重症度を5段階に分けるホーエン・ヤール分類が広く用いられています。

 

 

ホーエン・ヤール分類

 

Stage I 症状は一側性で、機能的障害はないか、あっても軽度。

Stage II 両側性の障害があるが姿勢保持の障害はない。多少の障害はあるが日常生活、職業は行える。

Stage III 立ち直り反射に障害がある。活動はある程度制限されるが、自力での生活が可能。

Stage IV 重篤な機能障害を呈し、自力のみによる生活は困難。支えられずに歩くことはどうにか可能。

Stage V 立つことも不可能で、介助なしにはベッドまたは車いすでの生活を余儀なくされる。

 

 

また、より細かな病状把握を目的として、Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)という分類もしばしば用いられます。

 

パーキンソン病との区別が難しいものに、パーキンソン症候群(パーキンソニズム)というものがあります。パーキンソニズムの場合、後述するパーキンソン病の特効薬(L-ドーパ)があまり効きません。パーキンソニズムの原因にはいろいろありますが、脳卒中(脳梗塞・脳出血)によるものや、一部の薬の副作用によるもの、パーキンソン病と似た症状を出す別の神経変性疾患の初期症状としてのもの、正常圧水頭症などがあります。

 

 

薬による治療

 

 

パーキンソン病に対する治療の中心的な柱は薬物治療です。

 

薬物治療に用いる薬には様々な機序のものがありますが、その中でも重要なのがL-ドーパ製剤です。L-ドーパ製剤は体内で代謝されて脳内でドーパミンに変わります。パーキンソン病の患者さんであれば、L-ドーパの内服で症状は著明に改善します。

 

パーキンソン病の主な原因は、脳内のドーパミンが不足することですから、ドーパミンの補充により症状の改善が得られるのです。しかし、ドーパミンを直接内服しても脳内には届きません。そのかわり、L-ドーパを内服します。

 

しかし、L-ドーパを長期服用すると効果が続かなくなり、また副作用が出現しやすくなります。従って、L-ドーパの内服量は最小限に留めたいところであり、そのためにも他の薬との組み合わせによる治療が重要です。

 

 

各種薬剤の特徴と主な副作用・注意点

 

 

L-ドーパ : ドーパミンの前駆物質で、体内に入ってドーパミンに変わります。ドーパミン脱炭酸酵素阻害薬との合剤が用いられることが多いです。長期服用により、後述するような副作用が生じえます。

 

ドーパミン受容体作動薬 : L-ドーパ製剤と比較して長期内服による副作用の出現が少ないため、認知症を伴わない70歳未満の患者さんでは最初に使うことが勧められています。認知症のある患者さんでは、幻覚などの精神症状に注意が必要です。

 

ドーパミン放出薬 : パーキンソン病の初期に使うことのある薬です。初期の運動障害の改善や、進行期にはジスキネジアの改善目的で使用されることがあります。

 

モノアミン酸化酵素B阻害薬(MAO-B阻害薬) : MAO-Bはドーパミンの分解作用があります。そこで、MAO-Bを阻害することで脳内のドーパミン濃度を高めます。Wearing-offやすくみ足には有効ですが、ジスキネジアを悪化させることがあります。

 

カテコール-O-メチル基転移酵素(COMT)阻害薬 : 体内に取り込まれたL-ドーパは、その一部が脳の血液脳関門を通って脳内に入りますが、それ以外はカテコール-0-メチル基転移酵素により分解されてしまいます。そこで、体内に入ったL-ドーパの分解を阻止し、脳へ移行するL-ドーパの量を増やすために使用するのがこのCOMT阻害薬です。Wearing-off現象の改善が期待できますが、ジスキネジアや精神症状は悪化します。

 

抗コリン薬 : 幻覚、妄想、認知症の悪化が生じるため、認知症のある患者さんや高齢者では勧められません。

 

ノルアドレナリン作動薬 : ノルアドレナリンの前駆物質です。進行期のパーキンソン病のすくみ足や姿勢反射障害などに対して効果が期待できます。

 

※70歳未満の若年者ではドーパミン受容体作動薬の内服から開始することが勧められます。

 

 

パーキンソン病治療薬の長期内服による問題点

 

 

Wearing-off現象

 

ドーパミン製剤(L-ドーパ)を5-10年間続けていると、次第にドーパミンの効果が長続きしなくなります。これをwearing-off現象と呼びます。ドーパミンを飲んですぐは体内の血中濃度が十分なので症状は落ち着いています(on相)が、数時間もすると効果が切れて症状が悪化します(off相)。こうなると、薬を小分けにして、1日の中で飲む回数を増やさなければならなくなります。
また、MAO-B阻害薬やCOMT阻害薬の追加も有用です。

 

On-off現象

 

On-off現象は、L-ドーパの内服時間、血中濃度とは関係なくoff相が出現するものです。この場合、薬を追加しなくても症状は自然に改善します。

 

ジスキネジア

 

ドーパミン製剤(L-ドーパ)を長期に服用していると、5年ほどたって不随意運動(手足が勝手に動いてコントロールできない)が出現するようになります。これをジスキネジアと呼びます。若年発症のパーキンソン病では出現しやすいとされています。ドーパミンの副作用で出現するもので、血中濃度が高いときに出ることが多いものですが、血中濃度が下がっている時に出現するものもあります。

 

幻覚・妄想

 

各種のパーキンソン治療薬により幻覚や妄想が出現することがあります。幻覚・妄想が出現した場合には、まず最後に加えた薬から中止します。それでも改善しないときには、幻覚や妄想を生じやすい薬を中止します。幻覚や妄想を誘発しやすい方から順に、抗コリン薬、アマンタジン、ドロキシドパ、MAO-B阻害薬、ドーパミン受容体作動薬、L-ドーパ製剤となります。中止することのできる薬を中止しても幻覚や妄想がなくならない場合には非定型向精神病薬を用います。