脳の病気まるわかり

アルツハイマー型認知症

 

アルツハイマー型認知症とは

 

アルツハイマー病は、1907年にドイツの精神科医であるアロイス・アルツハイマー博士によって報告されました。

 

日本人の認知症患者の半分以上を占め、女性に多く見られます。また、近年も増加している傾向があるとの報告があります。高齢になるほど多く、85歳以上では急増すると言われています。

 

最も特徴的な症状は記憶障害です。アルツハイマー型認知症では最近の出来事を忘れてしまうという症状が見られますが、これは記憶を司っている海馬と呼ばれる部分に病変が起こるために、新たな記憶を作ることができなくなってしまうためです。脳の神経細胞の破壊は徐々に広がり、脳の萎縮も他の部位へ次第に拡大・進行します。やがて、全般的な知能や身体機能も衰えていきます。

 

もの忘れに対する自覚が乏しいことは、主な特徴の一つと言えます。経験したこと自体がまるごと記憶から抜けているので、本人の訴えと周りの人の記憶との間にギャップが生じてしまいます。

 

比較的早期から新しいことを覚えることが障害される一方、古い記憶(長期記憶)や体で覚えていること(手続き記憶)は比較的長く保たれています。その他、感情機能も比較的長く良好に保たれます。

 

 

原因は? - 特殊なたんぱく質の蓄積と神経細胞の破壊 –

 

アルツハイマー病の脳では、「老人斑」(アミロイドβの蓄積;主に大脳の新皮質)と「神経原線維変化」(タウ蛋白の蓄積;主に側頭葉の海馬など)を認めます。

 

アルツハイマー病の進行は、もの忘れの症状が出る随分前の早期から始まっていると考えられています。認知症の発症年齢は凡そ70歳頃になりますが、アミロイドβの蓄積は既に40代半ばから始まっていると報告されています。それから約10年後にはタウ蛋白が蓄積されるようになります。やがて神経細胞の脱落が始まり、ついには認知症を発症します。このように、初期の変化が始まってから発症までには、実に20~25年という長い年月を要すると考えられているのです。

 

ただ、老人斑が認知症の原因なのか、それとも結果的に蓄積されたものなのかは分かっていません。老人斑,神経原線維変化とも、認知症がない高齢者にも出現しますが、アルツハイマー病の場合は特に多く認められます。

 

家族性アルツハイマー病というものがあります。これは、アルツハイマー病全体の約10%を占めると考えられています。若年で発症する認知症の一部には家族性のものも含まれていると考えられます。こうした家族性認知症の場合には、関連のあるいくつかの遺伝子異常報告されています。

 

 

アルツハイマー型認知症の症状

 

アルツハイマー病は、潜伏期を経て、軽度認知障害(MCI)⇒軽度(2-6年)⇒中等度(2-3年)⇒高度と進行します。これから、アルツハイマー病の症状のうち主な特徴を列記します。

 

 

1.アルツハイマー型認知症は潜行性に発症し,緩徐に進行する。

 

アルツハイマー病は、他の病型の認知症と比較して、比較的緩やかに少しずつ進行するといわれています。上述のように発症の20~25年ほど前から徐々に神経細胞の変性が始まり、長い潜伏期間を経て軽微な異常から症状が出現・進行すると考えられています。
知的能力の低下が明らかになってくるよりも2~3年前から軽度の人格変化が起こることがあります。

 

 

2.近時記憶障害で発症することが多い。

 

アルツハイマー病の最も代表的な症状は、記憶障害です。最近の出来事に関する記憶の障害(近時記憶障害),および経験したことの記憶(エピソード記憶)の障害が特徴とされます。約束を忘れたり、物の置き場所が分からなくなったり、話したことを忘れて同じ話を繰り返したりします。話を取り繕うような言い訳もしばしばみられます。中等度になると近似記憶から順に長期記憶の障害へと進行します。

 

 

3.中等度に進行すると、見当識障害や遂行機能障害,視空間障害、失語症状が加わる。

 

やがて、意味記憶が障害され、また見当識障害や遂行(実行)機能障害、視空間障害、言語障害なども加わっていきます。
見当識障害では、まず時間の感覚がなくなり、現在の「年・月・日」が分からなくなります。次いで場所に関する認識が消失し、現在の場所も言えなくなります。遂には人との関わりが分からなくなってしまい、目の前の人が誰だかわからなくなります。
比較的早い時期から認められる症状のひとつに、遂行機能障害があります。ものごとを順序立ててこなすことが出来なくなり、仕事や家事などの日常業務に支障をきたすようになります。視空間障害、構成障害が生じると、図形の模写が下手になり、近所に散歩に出たきり戻れなくなったり、施設のトイレから自室に戻れなくなってしまいます。言語障害が生じると、物の名前が分からなくなったり、言葉の理解が悪くなったりします。
日常用いる道具の使用が障害され(観念性失行)、洋服を着ることもままなくなり(着衣失行)、体で覚えた動作(手続き記憶)も障害されます。一方、病識に欠け、本人は案外何気なくにこにこしていたりもします。

 

 

4.重度になると知的機能が全般的に障害され、寝たきりになる。

 

重症になると、運動機能も低下して、歩くことや立ったり座ったりすることも困難になります。不随意運動(意志とは関係なく不自然に体が動く;ミオクローヌス、パーキンソニズム、けいれんなど)もみられます。知的機能が全般的に障害され、無言となり、最終的には寝たきりになってしまいます。
末期には自分で口を開けて食べることさえしなくなり、水や食べ物を飲みこむ嚥下(えんげ)機能も損なわれ、栄養状態が悪くなります。低栄養や脱水,誤嚥性肺炎(食べ物が誤って気管から肺に入ってしまうことが原因で起きる肺炎)などの感染症などの合併症によってお亡くなりになられます。個人差がありますが、発症からの平均生存期間はおよそ10年です。女性では死亡原因の第5位、男性でも第10位となっています。

 

 

5.進行と共に行動・心理学的症状(BPSD)が出現する。

 

意欲や感情の障害,妄想,幻覚,徘徊,興奮などの行動心理症状を呈することが多く、自発性低下・無関心により日常生活に支障を来たすことがしばしば見受けられます。うつは頻度の高いもので、「うつ病」と「うつ状態」を含めると約半数で認められます。妄想の頻度も比較的高く、とりわけ「物盗られ妄想」(大事な物を盗られたと家族を責めたりする)が見られます。
認知症の程度が中等症以上になると、幻覚(実際にはないものが見える)、徘徊(目的もなく外でウロウロする)、興奮、易刺激性(暴言・暴力)が目立つようになり、多動や落ち着きのなさ、繰り返し行動も見られるようになります。

 

 

アルツハイマー 型認知症の画像所見の特徴は

 

① CTやMRI 検査:内側側頭葉,特に海馬の萎縮
② SPECT・FDG-PET:両側側頭・ 頭頂葉および帯状回後部の血流や糖代謝の低下
③ アミロイド PET:前頭葉,後部帯状回,楔前部のアミロイド蓄積

 

アルツハイマー病では最初に脳の側頭葉と呼ばれる部分、とくに海馬の脳神経細胞が減少します。MRIでは、認知症の進行に伴い側頭葉や海馬の萎縮が目立つようになります。海馬は短期記憶をつかさどる場所です。その部分が損傷を受けるので、短期記憶やエピソード記憶の障害が目立ちます。CTでも進行すれば脳の萎縮が分かりますが、初期においてはMRIの方が有用です。

 

FDG-PETは比較的鋭敏な検査ですが、認知症に対する保険適応は認められていません。脳血流SPECTは認められていますが、FDG-PETと比較すると空間分解能が劣ります。

 

我が国では、アミロイドPET検査は保険適用外検査です。保険適応外で行うとすれば、アミロイドPETは他の検査で診断がつかず、治療やケアの方針の決定にあたり本検査が必要不可欠な場合に限られるべきものです。具体的には、持続的または進行性の軽度認知障害(MCI)、非定型的な臨床経過や混合性の要因が考えられてはっきりしない患者、進行性で非典型的に若年発症(通常65歳以下)の患者になります。

 

 

遺伝子検索

 

APOE遺伝子ε4は日本人のアルツハイマー型認知症発症における強力な遺伝子的危険因子です。ε4 アリル・ホモ保有者はε4 アリル・ヘテロ保有者より発症リスクが高まることが知られています。ただ、認知症ガイドラインでは、APOE 遺伝子多型の通常診療におけるルーチン検査としては現時点で推奨されていません。

 

脳脊髄液(CSF) Aß42 の低下、総タウおよびリン酸化タウ値の上昇は、アルツハイマー型認知症の診断と発症予測のバイオマーカーになると考えらえています。常染色体優性遺伝性アルツハイマー病の観察研究では、Aß42は発症する25年前から減少し、総タウは15年前から上昇することが報告されています。

 

 

アルツハイマー型認知症の治療

 

現在、日本ではアルツハイマー型認知症に対して4種類の薬が販売されています。コリンエステラーゼ阻害薬のドネペジル、ガランタミン、リバスチグミンと、NMDA受容体拮抗薬のメマンチンです。それぞれ使用時期、作用機序や副作用が異なります。
なお、これらの薬はアルツハイマー型認知症の進行を遅らせ、症状を若干改善させる効果が期待されていますが、完治させるものではありません。

 

 

コリンエステラーゼ阻害薬

 

ドネペジル (アリセプト 発売: 1999年11月、経口薬)

 

適応:軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症
主な副作用:吐き気、興奮など

 

ガランタミン (レミニール 発売: 2011年3月、経口薬)

 

適応:軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症
主な副作用:おう吐、めまいなど

 

リバスチグミン (イクセロンパッチ 発売: 2011年7月、パッチ剤(貼り薬))

 

適応:軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症
主な副作用:めまい、便秘など

 

アセチルコリンという神経伝達物質の働きを強める薬です。

 

脳が活動する際に、神経細胞の間で情報伝達が行われます。神経細胞間の情報伝達は、神経細胞から出た長い突起の先端にある「シナプス」と呼ばれる部位で行われます。シナプスではアセチルコリンが放出され、シナプスの隙間(シナプス隙間(かんげき))を介して隣接した神経細胞の受容体が受けとることで、情報が伝わります。

 

アルツハイマー病では、神経細胞が死滅して活動が低下します。アセチルコリンの分泌が減少し、シナプスの情報伝達機能が低下します。

 

一方、シナプス間隙には「コリンエステラーゼ」というアセチルコリンを分解する酵素存在します。コリンエステラーゼによるアセチルコリンの分解が進むと、脳の伝達は更に落ちてしまします。コリンエステラーゼ阻害薬は、コリンエステラーゼの働きを抑え、脳内のアセチルコリンが分解されるのを防ぎ、結果として脳の働きを高めます。

 

コリンエステラーゼ阻害薬によって、神経細胞の間の情報伝達が改善すると、アルツハイマー病の症状が一時的に改善したり、進行が遅くなったりします。

 

 

NMDA受容体拮抗薬

 

メマンチン (メマリー 発売: 2011年6月、経口薬)
適応:中等度及び高度アルツハイマー型認知症
主な副作用:めまいなど

 

 

アルツハイマー型認知症の特徴の一つに、グルタミン酸の機能異常が挙げられます。グルタミン酸は脳内における興奮性の神経伝達物質であり、脳での記憶や学習に関わっています。グルタミン酸を介した神経伝達は、NMDA受容体とAMPA受容体を介して行われます。

 

アルツハイマー型認知症では、脳に異常なタンパク質が生成され、グルタミン酸が常に放出される状態となってしまいます。シナプスのグルタミン酸が異常に増加して、NMDA受容体が不必要に活性化してしまうため、神経細胞に障害を引き起こしてしまうのです。

 

また、グルタミン酸の持続的な放出に伴い無用な電気シグナルが持続的に発生し、記憶を形成するために必要な神経伝達シグナルがマスクされることも、記憶障害に関係します。

 

更に、グルタミン酸が過剰な状態であるとグルタミン酸放出に関わる細胞が死んでしまいます。これによってアルツハイマー型認知症を発症すると考えられています。

 

メマンチンは、NMDA受容体に選択的に拮抗し、過剰なグルタミン酸による神経障害を防ぎます。

 

 

その他の治療薬

 

その他、行動・心理症状(behavioral and psychological symptoms of dementia; BPSD)が悪化した場合などには、必要に応じて「非定型抗精神病薬」や漢方薬の「抑肝散(よくかんさん)」などが用いられることがあります。うつ状態や睡眠障害があれば、「抗うつ薬」や「睡眠導入剤」も使われます。

 

 

アルツハイマー病に対する非薬物療法

 

 

非薬物療法を行うことで、症状の改善や進行を遅らすことができる可能性があります。また、周辺症状(BPSD)の出現を抑えられる可能性があります。なお、アルツハイマー型認知症に特化したケアの手法は確立されていないので、一般的な認知症ケアがアルツハイマー型認知症にも適用されます。

 

具体的には、パーソン・センタード・ケアという理念やバリデーション療法、ユマニチュードなどが提唱されています。

 

パーソン・センタード・ケアは、「その人を中心としたケア」という意味です。その人らしさを尊重し大切にすることにあります。

 

バリデーション療法は、認知症の人が経験したこと、感じたことを、例えそれが事実と反していても否定せずに共感することで、結果的に認知症の人を受容し、尊厳を維持することに繋がります。

 

ユマニチュードは、「あなたは大切な存在である」というメッセージを相手が理解できる形で伝えることを目的としたケアの手法です。その人に適したケアのレベルを設定し、「見つめる」、「話しかける」、「触れる」、「立つ」の援助を4つの柱としています。

 

 

音楽療法は,心身の健康のために音楽を治療法として応用することを指します。認知機能よりも不安を初めとする行動・心理症状(behavioral and psychological symptoms of dementia;BPSD)の改善に何らかの効果があるようです。

 

こうした手法の有効性を検討した質の高い研究はまだないようですが、実際に多くの施設でこのような精神が実際に取り入れられています。患者ご本人の意向を尊重し、敬意と共感を持って対応することは重要です。ご本人が楽しんでできることを一緒に見つけていくとよいでしょう。

 

米国精神医学会(APA)の治療ガイドラインでは、患者に対する介護側の姿勢として以下のような一般的原則が推奨されています。

・患者の能力低下を理解し、過度に期待しない
・急速な進行と新たな症状の出現に注意する
・簡潔な指示や要求を心掛ける
・患者が混乱したり怒り出したりする場合は要求を変更する
・失敗に繋がるような難しい作業を避ける
・障害に向かい合うことを強いない
・穏やかで,安定した、支持的な態度を心掛ける
・不必要な変化を避ける
・できる限り詳しく説明し、患者の見当識が保たれるようなヒントを与える

 

 

アルツハイマー型認知症の予防

 

 

アルツハイマー型認知症の発症には、加齢や遺伝子の影響がありますが、近年ではそれに加えて、糖尿病や高血圧、喫煙、運動などの様々な要素が関係あることが指摘されています。そのため、生活習慣を見直すことで、予防につながる可能性があります。ここでは、主に本邦の認知症ガイドラインを参考に概説いたします。

 

 

生活習慣病と認知症

 

糖尿病があると、アルツハイマー型認知症になる可能性が高まることが知られています。特に中年期の血糖管理が認知症発症予防に必要と考えられています。

 

また、中年期の脂質異常症、特に高コレステロール血症はアルツハイマー型認知症の危険因子とされており、中年期の脂質異常に対しては特に厳格なコントロールが望ましいとされます。

 

軽度認知障害(MCI)の時期に高血圧、糖尿病、高脂血症全てを治療した群は、全く治療しない群に比べてアルツハイマー型認知症へ進行する割合は減少します。

 

 

食事や生活習慣と認知症

 

コメを始めとする炭水化物を中心とした食事で、蛋白や脂質の割合が少ないと、認知症や軽度認知障害(MCI)のリスクが高まる傾向にあります。魚の摂取量が多いとアルツハイマー型を始めとする認知症のリスクが低下することが報告されています。肥満もアルツハイマー型認知症と関連するようです。

 

喫煙は、アルツハイマー型認知症を悪化させます。認知症になりやすい年齢で喫煙を継続している人は、喫煙しない人と比べ全ての認知症とアルツハイマー型認知症の危険度が高まると報告されています。一方、過去に喫煙していた時期があっても禁煙した人におけるアルツハイマー病を含む全ての認知症のリスクは非喫煙者と同等のようです。

 

適度の飲酒は認知症を予防するという報告があります。特に赤ワインの適量摂取は認知機能低下に対して予防的効果を持つと報告されています。但し、あくまで”適量”が大切であり、飲み過ぎは逆効果です。

 

余暇活動にはアルツハイマー型認知症発症の抑制効果があります。余暇活動には知的要素(ゲーム、囲碁、麻雀、映画・劇鑑賞など)、身体的要素(スポーツ、散歩、エアロビクスなど)、社会的要素(友達に会う、ボランティア活動、旅行など)があります。運動や余暇活動を積極に取り入れることが推奨されます。その他、教育歴が短いとアルツハイマー型認知症のリスクが高まります。

 

 

一般の病気と認知症

 

うつ病や躁うつ病の方は高齢期における認知症発症リスクが高まることが明らかになっています。

 

睡眠時無呼吸症候群および睡眠時呼吸障害は脳血管障害の可能性も高めますが、同時に認知機能も低下させます。持続的陽圧呼吸による治療が認知症の進行を遅らせるという報告があります。

 

男性の頭部外傷後にはアルツハイマー型認知症を発症する可能性が高いようです。女性ではその傾向は明らかでないようです。