脳の病気まるわかり

てんかんについて

 

てんかんとは

 

てんかんは、脳の神経回路の一部もしくは全体が一時的に異常な過活動状態となり、それに伴い脳が正常な働きをできなくなる一過性の状態を繰り返す病気です。

 

一過性の状態ですので、発作がないときは普通に活動できます。ただし、発作があまりにも多い(毎週や毎日)と、長期的に脳の損傷が激しくなり、脳機能そのものが低下する可能性もあります。特に、小さな子どもにおいてはそれが著しいため、可及的早期に発作コントロールを目指したほうがいいとされます。

 

 

脳は主にニューロンという神経細胞とグリアという神経支持細胞からなります。神経活動は主にニューロンの働きによって生じます。つまり、ものを見て、音を聞いて、匂いを嗅いで、手足を動かしたり、話したり、考えたり、感じたりするにはニューロンの働きが重要です。

 

ニューロンは、神経細胞体と樹状突起と軸索から成ります。神経細胞体は細胞の本体、そして樹状突起は他の細胞から情報を受け取る部位、そして軸索は他の細胞に情報を伝える部位です。ニューロンの神経細胞体は大脳皮質、つまり脳の表面に存在します。そして、軸索と樹状突起を介して他の部位の細胞と情報のやり取りをしています。これが脳活動の基礎を成します。軸索や樹状突起を介した情報伝達は、ごく僅かな電気の流れによりなされます。ですので、脳は小さな電気回路が無数に集まってできる精密機械のようなものです。

 

一方、てんかんは電気回路の異常が原因となって起こります。機械の電気回路がショートした状態をイメージして下さい。つまり、脳の一部もしくは全体が電気的に異常活動を起こした状態です。

 

 

てんかんは、脳に正常とは異なる病変がある場合に起こります。これが脳の電気回路の不調の本体です。病変といっても様々です。極端な話をすれば、何でもありです。具体的には、生まれる前からの遺伝子異常や脳形成異常、脳腫瘍脳卒中後、外傷性脳損傷、脳炎、髄膜炎、変性疾患、そして認知症も原因の一つになります。

 

 

てんかんにもいろいろある

 

 

てんかんというと、突然白目を剥いて泡を吹きながら全身をけいれんさせる状態を思い浮かべる方が多いかと存じます。しかし実際は、発作の起こる脳内の部位や広がりによって、その症状は多彩です。ごく軽いのものの場合、意識は保たれています。実際には本人は全く症状がなくても脳の中では発作様の活動が起きていることもあります。

 

意識が保たれているけど何らかの症状を伴っている場合、単純部分発作と呼びます。わかりやすい症状としては、片手や片方の口のあたりのけいれんなどですが、自分だけが分かる症状として片手や片足の痺れ、視野の異常、気分不良や胃部不快感などがあります。これらの中には前兆として捉えられているものもあります。

 

発作がやや広がると、意識がなくなります。この状態を複雑部分発作と呼びます。ボーっとして止まっているもの、もぞもぞと手を動かすもの、体全体を激しく動かすものなど、様々です。そして脳のとても広い範囲、もしくは全体を巻き込むと全般発作もしくは全般化と言います。部分発作の全般化の場合は通常、全身けいれんとなります。

 

一方、最初から全般発作の状態(つまり脳全体が発作に巻き込まれた状態)となる人がいて、この場合の症状は、実は様々です。突然バタンと倒れるタイプや首を前屈させるようなもの、両手や両足が一瞬ビクッと動くだけのもの、ただ単に突然止まって数十秒固まっているものなどです。

 

 

このようなてんかんの発作型の他に、家族歴、患者さんの年齢、脳波所見などをもとにてんかんの症候群分類というものを判断します。つまり、ひとことでてんかんといっても様々な種類のてんかんがあるのです。

 

脳神経外科で主に診ることが多いのは、脳腫瘍や脳卒中後、頭部外傷後のてんかんです。これらは、脳にMRIで分かるような病変があって、そこがてんかん焦点(てんかんを起こすところ)となって発作が起こるもので、症候性-局在関連-てんかんと分類されます。

 

症候性とは、何らかの原因があるという意味であり、その対義語は特発性です(その他、潜因性というのもあり、これは原因が疑われるが見つかっていないということです)。

 

局在関連というのは脳のどこか一部から起こるということで、その対義語は全般といいます。ですので、潜因性を除くと、症候性局在関連てんかんのほかに、症候性全般てんかん、特発性局在関連てんかん、特発性全般てんかんの4つに分類されます。

 

 

てんかんの主な4つの分類(国際抗てんかん連盟分類(1989)

 

症候性局在関連てんかん

 

脳の部分的な形成異常、脳腫瘍脳卒中頭部外傷や感染症などが発症の原因となる。主に子どもから高齢者まで幅広い年齢で発症する。但し、新生児や乳幼児の場合には、同じような原因でも下記の症候性全般てんかんの要素が強い場合が多くなる。薬で治りにくいケースも少なくない。

 

 

症候性全般てんかん

 

原因は代謝性のものだったり、脳全般に関わるものであったりするほか、症候性局在関連てんかんと同じように脳の局所の病変でも起こりえる。但し、脳の神経回路の発達の関係で乳幼児のみにしか発症しない。難治化するケースも多い。West(ウエスト)症候群やLennox-Gastaut(レノックス・ガストー)症候群などが含まれる。

 

 

特発性局在関連てんかん

 

調べてもてんかんが起こる原因はわからないのだが、脳の一部からてんかんが起こるもの。幼児から学童期までが中心。基本的に薬に反応し、一定の時期が経過すれば落ち着いてくるものが多い。中心側頭部棘波を示す良性てんかん(ローランドてんかん)や後頭部に突発波をもつ小児てんかんなどがある。

 

 

特発性全般てんかん

 

調べてもてんかんが起こる原因はわからないもののうち、脳の全体が同時に発作に巻き込まれるもの。乳児期から青年期までに生じる。代表例として、小児欠神てんかんや若年性ミオクロニーてんかんなどがある。薬への反応はいいが、薬をやめると再発しやすいものもある。

 

症候性全般てんかんと、特発性てんかんは年齢依存性がある(発症年齢が限られている)ので、年齢依存性てんかんとも呼ばれます。

 

 

てんかんに対する脳波検査

 

 

てんかんの診断において最も重要な検査として、脳波検査、次にMRIが挙げられます。

MRIについては、別に記載します。

 

脳波は、正確には頭皮上脳波と呼ぶべきもので、頭皮に電極をつけてそこから得られた微小な電気活動を増幅して記録されたものです。標準的な方法としては、国際10-20法と呼ばれ、基本の電極は21個です。このうち19個の電極を用いて、頭全体に均等に配置できるように決められた方法で電極を置きます。

 

前述のように、脳活動は微小な電気活動より成り立ちます。正常な機能を果たしている脳では、安静閉眼時・活動時・睡眠時によってそれぞれα波、早いβ波、ゆっくりとしたδ波などが出現します。更に、睡眠の深さによって1~4期、更にREM睡眠期に分けられます。

 

一方、てんかんを有している患者さんでは、てんかん発作の頻度にもよりますが、発作がないときにもspike(棘波)という目立って尖った波が見られることがあります。しかも、てんかんが起こる部位の近傍のみに見られます。つまり、局在関連てんかんではてんかん焦点の周辺に、そして全般てんかんでは脳全体にspikeが広がります。てんかん性spikeの有無を正確に判断することは、てんかんや脳波の専門医でなければ難しい場合もありますが、spikeがある場合には基本的にてんかんと診断されます。また、発作が起これば発作に特有な律動波(リズミカルな波)を認めます。spikeの周辺には徐波を伴うことが多く、しばしばspike & wave(棘徐波複合)を形成します。なお、spikeとの区別が難しい波形が沢山あります。沢山あると書きましたが、それぞれの頻度はとても低いものです。

 

その他、専門医(てんかん専門医、臨床神経生理学会専門医:脳波部門)が見たらすぐにわかるのですが、非専門医が誤ってspikeと考えてしまうものに、アーチファクトと呼ばれるものがあります。これは、脳波検査中に何か電極に外部からの刺激が入って脳波以外の成分が入り込んでしまうものです。例えば、筋肉の動き(筋電図)や眼球運動、電極を触った動きや汗、交流電流などもアーチファクトになります。

 

脳波の判読は、専門医でなければ難しいものです。非専門医が脳波を読み、アーチファクトをてんかん性spikeと読み間違っててんかん治療が始まるパターンが非常に多いものです。

 

なお、脳波は何もてんかんのみを目的として行う検査ではありません。意識障害のある患者さんの脳機能の活動度を把握することもできますし、脳の局所異常を見分けることもできます(CTやMRIが発達する以前は、病変部位を推定するための手段として用いられていました)。特定の疾患に特異的に出現する異常波が捕まれば、診断の根拠になります。その他、我国では脳波を脳死判定にも用います。

 

 

てんかんに対する薬物治療の基本

 

 

てんかんの治療の基本は、薬による治療です。

 

抗てんかん薬の内服薬は古いものから最近のものまで現在20種類近くあり、最近も1~2年に1種類の割合で増えています。

 

薬には作用機序や体内動態、副作用の種類や頻度などに違いがあります。また、多くの薬はどのような発作のてんかんにもある程度の効果があるのですが、とりわけ効果が得られやすい薬と、そうでない薬とがあります。そして、効き目には個人差があります。

 

まず、てんかんの原因(分類)と発作型を判定します。その上で、こうしたてんかん症候群診断と本人の年齢や持病を元にどの薬を最初に使うかを検討します。最初の薬が効いててんかんが消失する確率は50%程度とされます。最初の薬で発作が消失しなければ2つ目の薬を追加するか、2つ目の薬に切り替えるかのどちらかになります。ただ、2つ目の薬で発作が消失する可能性は10%から、高くても20%に達しないとされます。そして、2つ目の薬が無効だった場合、3つ目の薬で発作が消失する確率は5%もありません。つまり、てんかんで発作が消失する可能性はだいたい70%程度です。

 

薬物療法の基本として、部分発作に対して最も効果が高い薬はカルバマゼピン(商品名:テグレトールなど)とされます。全般発作の様々な発作型に対して最も効果が高い薬はバルプロ酸(商品名:デパケン、セレニカなど)です。ですので、初期の段階で、もしくは他の薬が効かなかった場合には必ず使用を検討したほうがいい薬と言えます。

 

次に効果が高い薬としてレベチラセタム(イーケプラ)、ラモトリギン(ラミクタール)などが挙げられます。これらは2000年代後半に出たもので、新規抗てんかん薬に分類されます。恐らく、カルバマゼピンやバルプロ酸の問題点を考慮すると、より先に使用されることも多くなりつつあります。

 

その他、諸々のてんかん発作に対して使用頻度の高い薬として、ゾニサミド(エクセグラン)、フェニトイン(アレビアチン、ヒダントール)、クロバザム(マイスタン)、フェノバルビタール(フェノバール)、プリミドン(マイソリン)、エトスクシミド(ザロンチン、エピレオプチマル)、クロナゼパム(リボトリール、ランドセン)、トピラマート(トピナ)、ガバペンチン(ガバペン)、ルフィナミド(イノベロン)、ビガバトリン(サブリル)、そしてペランパネル(フィコンパ)、ラコサミド(ビムパット)などが挙げられます。

 

この中で、エトスクシミドは小児の欠神発作に、ガバペンチンは部分発作に、ルフィナミドはLennox-Gastaut症候群に、ビガバトリンは点頭てんかんにのみ使用します。

トピラマート、ガバペンチン、ペランパネル、ラコサミドは、本邦では新規抗てんかん薬に分類されます。