脳の病気まるわかり

– 意識障害(一過性) –

 

一過性、短時間の意識消失の原因について解説します。

 

 

血管迷走神経反射

 

最も代表的なものは、血管迷走神経反射と呼ばれるものです。これは、自律神経系の調節障害が関与して起こるものです。いわゆる、”失神”の多くはこれだと思われます。

 

迷走神経(副交感神経)は交感神経と並んで代表的な自律神経です。迷走神経は体を落ち着かせる方向に持って行く時に働きます。一方の交感神経は、体を興奮状態に持って行く時に働きます。心臓脈管系において、血圧を上げ、脈を早めるのは交感神経であり、血圧を下げ、脈を遅くするのは迷走神経です。

 

血管迷走神経反射は、迷走神経が過度に働いて起こるとされています。迷走神経は循環器の働きを弱め、血圧を下げる方向に働きますので、過度に働くと必要異常に血圧が下がり、全身に到達する血液量が減少します。脳へ届く血流も低下しますので、脳血流が不十分になります。そして、意識を消失するのです。

 

誘因としては、一つには過度の緊張があるようです。小学校の朝礼などで、長く立っていた女の子が急に気分が悪くなって倒れた、という記憶がある方も多いと思います。その他、飲酒は血管を開き血圧を下げる方向に作用します。更に、排尿には迷走神経が関与します。特に男性において、酔っ払って排尿した時に立ちくらみを感じたことのある人は少なくないと思います。排尿時に起こるものを排尿失神と呼びます。

 

これは、全身の反応ですので、脳血流も全体的に落ちます。そこで、意識が消失しますが、脳の局所症状を伴わないのが特徴となります。つまり、麻痺や失語といった神経症状は認めません

 

自律神経系の一過性の失調状態であり、反応が戻れば回復します。また、脳血流が不十分になることが原因なので、立っていると重力の関係で血流が脳に届きませんが、横になっていると脳に血流が届きやすくなり、回復が早まります。ですので、倒れた後は血流が戻りやすくなります。また、更に足を高く上げてあげると、足から血流が戻って、心臓から全身に送り出す血流の増加に繋がるので、回復は早まります。

 

特徴としては、意識消失する直前に気が遠くなる感じがあること、直前までの記憶が保たれていること、意識の回復が比較的速やかで、上述のように他の神経学的異常を伴っていないことなどが挙げられます。また、病院を受診すると、血圧は比較的低め(<100mmHg)のことが多く、高い(≧130mmHg)場合にはむしろ否定的だと感じられます。心電図では明らかな異常を認めません。

 

 

起立性低血圧

 

同様に、高血圧の患者さんで降圧薬を内服している方では、起立性低血圧というものが起こります。殆どの降圧薬の添付文書には起立性低血圧が副作用として明記されています。これは、降圧薬の効きすぎににより、立った直後などに過度の血圧低下を誘発し、立ちくらみが生じるものです。

 

起立性低血圧は、降圧薬を飲んでいない人でも起こりえます。立った時にくらっとして目の前が暗くなる感じがすれば、起立性低血圧を疑います。入浴時などは、体が温まって血管が拡張します。その状態で急に湯船から上がると立ちくらみを起こすかもしれません。これは、起立性低血圧の症状です。立った時に自律神経系の反応が間に合わず、血管がとっさに収縮できなかったことが原因です。自律神経系が障害されるような神経の病気でも起立性低血圧が起きることがあります。

 

 

不整脈

 

血管迷走神経反射と同様に脳血流の全般的障害を誘発し得るものとして、心臓の不整脈が挙げられます。全般的な血流障害ですので神経学的巣症状を伴わず、循環器内科の専門医が判定しなければ血管迷走神経反射との鑑別は容易ではないこともあります。一方、一過性の意識障害を起こし得るものとしててんかんと間違えられる方がいらっしゃるのも事実です。

 

血管迷走神経反射との鑑別には心電図検査が重要です。時に、24時間ホルター心電図が必要かもしれません。また、てんかんとの鑑別には脳波検査が重要です。

 

 

てんかん

 

次に、比較的頻度の多いものとして先に少し触れたてんかんがあります。てんかんの特徴として、基本的に可逆性であり、また反復性のもの(つまり将来また生じる可能性がある)、ということが挙げられます。一言にてんかんと言っても、その症状は多彩です。ただ反応がなくぼーっとしているだけのものだったり、バタンと倒れるような発作だったり、倒れてそのまま全身をガクガクと震わせるような場合もあります。意識の状態も様々で、発作中に意識が完全にあり、気分不良や片手の痺れのみの発作もあれば、意識が混濁し、体が勝手に動いているような発作から、全く意識がない発作まであります。

 

てんかんで意識がなくなる場合、血管迷走神経反射と比較すると直前の記憶が曖昧なことが多いです。それは、発作の症状が現れる直前には既に脳が機能不全の状態にあるからです。そして、発作後の記憶の回復も比較的緩徐なものとなります。発作中、脈が変化することはありますが、血圧が急激に下がるということは、通常ありません。その他、発作直後に体の一部の麻痺があるとか、言葉が出ないとか、何らかの神経学的症状を伴っている可能性もあります。

 

てんかんを疑えば、脳波検査は欠かせません。脳波でてんかん性の異常が確認されれば有力な手がかりになりますが、てんかん性の異常がなくても、てんかんでないとは言えません。MRIやCTなどの画像診断も重要です。画像診断で脳に病変を認めた場合は、それが原因となっててんかんが生じた可能性を考慮しなければなりません。

 

 

心因性非てんかん発作

 

心因性非てんかん発作(psychogenic non-epileptic seizure;PNES)も重要です。以前は、ヒステリー発作、或いは偽発作などと呼ばれていました。

 

突然発症、一過性の運動・感覚・認知・情動における機能障害で、精神的な原因で起こることが多いとされます。てんかんに似ていて、専門医が見なければ鑑別が困難なこともあります。また、てんかんを持っている人に併存していることも少なくありません。

 

女性に多い傾向にありますが、精神発達遅滞のある男性にもしばしば見られます。生活環境やストレスが原因となっていることも多いようです。背景として、発作により家族や周囲の人の保護が得られるという「疾病利得」があるため、本人の無意識の間に発作と類似した症状を呈すことが考えられます。

 

診断に最も有用なのは、発作時のビデオと脳波であり、このためには入院して長時間ビデオ脳波検査が推奨されます。てんかんと比べて、PNESでは閉眼していることが多く、強制開眼には抵抗します。律動的な骨盤の動きや弓反りようになったりすることも多いとされます。

 

 

 

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